地域班※

会員番号※

氏名※

退会理由※

病気（本人）
シルバー事業を通じて就職
死亡
転居
希望する仕事なし
就業機会なし
家庭の事情（介護等）
会費未納
加齢
他団体等への加入
センター運営に対する不満
未回答（不明）
その他

その他理由

退会日※

(例：令和5年6月7日)